2. 临床医学
第一节：概述
1. 临床医学学科分类（重点）
由于人类的疾病繁多，依据术业有专攻，所以将各个医学板块按以下方案分类
① 按治疗手段建立的学科
内科学、外科学、理疗学、放射治疗学、核医学
② 按治疗对象建立的学科
老年医学、围生医学、职业病学
③ 按人体系统或解剖
口腔医学、皮肤性病学、眼科学、心血管内科、呼吸内科、泌尿外科、胸外科
④ 按病种建立
结核病学、肿瘤学、精神病学
⑤ 按诊断手段
临床病理学、医学检验学
Q：临床医学专科化带来的问题
- 重治疗，轻预防
- 关注疾病而忽视患者
- 关注本专科的问题而忽视其它专科问题
- 难以提供连续性的照顾
- 医疗费用急剧升高
20 世纪中后期，由于疾病谱的改变和人口老龄化这些问题的出现，从而导致全科医学 或 家庭医学 的诞生。
2. 临床医学的主要特征（重点）
- 临床医学研究和服务对象是人
- 临床工作具有探索性：显著区别
- 临床医学 启动医学研究
- 临床医学 检验 医学成功
3. 临床医学的发展趋势
- 微观深入与宏观拓展（生物-心理-社会医学模式）
- 学科体系分化与综合（围生医学）
- 医学与高科技的结合日趋密切
- 诊断方面：计算机处理技术
- 治疗方面：基因工程技术、内镜操作手术、基因治疗
4. 循证医学
- 目前公认最可靠的依据是来自 随机对照实验 的证据
- 目前，循证医学的代表性成果，是大量 临床指南 的制订和实施
- 传统医学较少考虑卫生经济学，循证医学将 成本效果分析 作为一个重要的内容列入
第二节：现代医学主要诊断方法和技术
1. 问诊和病史采集（重点）
问诊内容主要包括：
- 患者一般情况
- 主诉
- 现病史
- 既往史：换病史、外伤手术、过敏、预防注射
- 个人史和家族史，女性还应该包括月经史和生育史
2. 体格检查
- 通过体格检查发现的客观改变即 体征
- 体格检查的基本方法包括（望闻问切）：
- 视诊
- 触诊
- 叩诊
- 听诊
3. 实验诊断
临床实验室检查主要内容：
① 血液学检验
血常规，网织红细胞检测、红细胞沉淀率检测等（不包括微量元素）
② 体液与排泄物检验
对尿、粪便各种体液以及胃液、脑脊液、胆汁等排泄物、分泌液的常规检验（不包括微量元素），尿液一般检测包括：
- 一般性状检测：尿量、气味、外观、比重、酸碱度等
- 化学检测：尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿胆原、尿胆红素等
- 尿沉渣（显微镜）检测：细胞、管型、结晶体等
③ 生化学检验
肝功能检测 实验
通常包括血清总蛋白和白蛋白/球蛋白比值测定、血清蛋白电泳、血清总胆红素测定、血清结合胆红素和非结合胆红素测定、血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-故氨酰转移酶等
肾功能检测 包括：
- 肾小球过滤功能，常用的指标有血清肌酐测定、血尿素氮测定
- 肾小球重吸收、酸化等功能
④ 免疫学检验
- 主要包括免疫功能检查、临床血清学检查，肿瘤标志物（肿瘤发生时会升高，但正常组织，良性肿瘤也存在；肝癌甲胎蛋白），前列腺癌特异性抗原等的临床免疫学检测检验
- 绝大多数肿瘤标志物肌醇在与恶性肿瘤，也存在于良性肿瘤和正常组织
⑤ 病原学检验：细菌
实验诊断的临床应用和评价
- 正确选择实验室检测项目
- 有的检测可直接得到确定的诊断
- 有些检测可有辅助诊断价值，如：肝病或肾病进行肝、肾功能的检查
- 有些具有鉴别诊断意义：比如发热患者白细胞和中性粒细胞比值增高，考虑化脓性感染
实验诊断的参考范围确定
参考值是指对抽样的个体进行某项目检测所得的值
4. 医学影像检查
① X 线成像（重点）
呼吸系统、循环系统、消化系统、骨关节系统
疾病 X 线图像变化：
- 大小改变（心影增大）
- 位置改变（关节脱位）
- 形态改变（炎症、肿瘤）
- 轮廓改变（心包病）
- 密度改变（肺内渗出、肿瘤）
- 功能改变（心脏搏动减弱）
② CT 检查（重点）
CT 检查优缺点：
- 优点：CT 图像为人体组织端面像，其密度分辨率明显优于 X 线检查图像，能良好地显示人体内各部委的额器官结构，除发现形态改变外，还能检查组织的密度变化，扩大了影像学的检查范围
- 缺点：CT 检查是有射线的检查方法，较难发现器官组织结构的功能变化，个别部位如颅底部骨伪影可影响后颅凹脑组织检查，因成像野的限制，不宜检查四肢小关节，难以显示空腔器官的黏膜变化；做强化扫描时有造影剂的不良反应存在
③ 超声成像（重点）
种类：A 超、B 超、多普勒超声，超声光点扫描法
主要用途：
- 检测实质性脏器的大小，形态及物理特性
- 检测某些囊性器官（如胆囊、胆道、膀胱和胃等）的形态，走向及功能状态
- 检测心脏，大血管和外周血管的结构，功能及血流动力学状态
- 检测脏器内各种占位性病变的物理特性
- 检测积液（如胸腔积液、心包积液、肾孟积液及脓肿等）的存在与
- 产科上可确定妊娠；确定胎龄
- 在超声引导下进行穿刺做针吸细胞学或组织活检
④ 磁共振成像（重点）
方法：平扫、强化扫描、MRI 特殊成像技术
- 优点：MRI 图像无射线损害；通过梯度场合
- 缺点：
5. 其它临床辅助检查
① 心电图检查（非影像学检查）
- 由于心电图主要反应心脏激动的电学活动，因此对各种心律失常和传导障碍的诊断分析具有肯定价值
- 特征性的心电图改变和演变是诊断心肌梗死可靠而实用的方法
② 核医学检查
③ 内镜检查
内镜应用最广者是消化道和支气管的检查
第三节：现代医学主要治疗方法
① 药物治疗
是最常用和最主要的治疗方法
药品的定义为：用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理功能并规定有适应症或者功能主治、用法和用量的物质…
药物选择原则
- 根据疾病的严重程度选择用药
- 根据药物药动学和药效学的特点选择药物：药物吸收分布代谢差异导致治疗作用差异，利用药动学和药效学的重要参数进行定性和定量的结合，可帮助选择有效、合理的药物
- 根据患者的个体差异来选择用药
- 根据药物的价格和效应来选择用药：即比较药物治疗的成本、效果
合理用药（重点）
药源性疾病：医源性疾病的一种，多由药物滥用和选药不当引起。氛围一下几类：
- 甲型：量效关系密切，与药物本身有关，多可预测，发生率搞，但死亡率低
- 乙型：量效关系不密切，与人体特异体质有关，难以预测，发生率低，死亡率高，如变态反应；
- 长期用药致病型：如催眠药、解压药
- 药后效应型：致畸，致癌的性激素类药物
抗生素的合理用药：合理选药和合理给药
当病情重危时则应根据患者的感染部位，可能感染的菌群来选用抗菌谱较广的药物
对于病毒性感冒，无论严重程度如何都不能用抗生素
可适用于细菌性感冒
② 手术治疗
不利影响（重点）
- 局部损伤如疤痕
- 全身系统影响如能量代谢增强
- 并发症如术后出血
③ 介入治疗（重点）
在医学影像或内镜导向下，利用经皮穿刺和导管技术，通过药物、物理、化学等手段直接消除或减轻局部病变，从而达到治疗目的。具有微创、可重复性强、定位准确等特点
包括血管性、非血管性和内镜下的介入技术
对有些疾病，疗效由于传统治疗
④ 放射治疗（伽马刀疗法）
生物效应
- 直接损伤（作用于 DNA）
- 间接损伤（作用于水分子，产生自由基，进而形成过氧化氢，导致细胞氧中毒）
细胞死亡形式
- 分裂间期死亡，很少见
- 分裂时死亡，最多见
**增殖速度不同的细胞对放射线敏感性不同，处于增殖期的细胞受射线影响，不进行分裂的细胞敏感性差
副作用：取决于不同细胞对射线的敏感性，全身反应：血液系统（白细胞降低）、胃肠系统（恶心呕吐），神经系统（乏力、瞌睡、失眠）
⑤ 物理疗法
需要与康复治疗的物理疗法区分开
- 电疗
- 超声疗法
- 磁疗
- 生物反馈
- 音乐反馈
- 光疗
- 冷热治疗
- 水疗
- 高压氧疗法
第四节：临床医学在健康管理中的应用
① 健康管理与临床医学的相互关系
- 临床医学是健康管理的学科基础：全面检测、健康体检
- 健康管理师临床医学的学科延伸
- 临床医学以病人为中心，以疾病检查，诊断，治疗和康复为服务内容，以药物，诊疗设备和康复器械为服务手段，重点关注疾病的诊断和治疗
- 健康管理以健康为中心，以健康检测，健康评估，健康干预和健康跟踪为服务内容，以健康信息系统、生物医学技术、健康评估模型、健康干预技术，健康监测与移动可穿戴技术等为服务手段，更关注临床前期和后期的健康问题
- 健康管理与临床医学的融合并存
- 健康管理依靠临床医学的人才和技术开展工作，临床医学需要以健康管理来弥补自身服务方面的缺陷
② 健康管理与临床医学的主要区别（重点）
1. 服务目的不同
健康管理以人的健康为中心，以健康风险因素检测预防或零级预防为重点，将预防作为主要目的。。。。
2. 服务对象不同
服务对象是健康人群，亚健康人群，慢性病风险人群和慢性病早期康复人群
临床医学服务的对象为患有各种疾病的人群
3. 服务模式不同
主要模式是全面检测，风险评估有效干预和连续跟踪
临床医学服务的主要模式是通过病史采集，体格检查和辅助检查确定诊断后，采用药物，手术，介入，放射和物理疗法等手段实施治疗
③ 临床医学在健康管理中的实际应用
一、临床医学诊断方法在健康管理中的应用
临床医学用于诊断的问诊、体格检查，实验室检查和辅助检查为健康管理信息采集提供了基本方法
二、临床医学非药物疗法在健康管理中的应用
如针灸、推拿、康复理疗以及营养治疗、运动疗法和心理干预等
三、临床医学指南和共识的应用
四、临床医学思维方法在健康管理中的应用
临床思维是临床医生根据患者病情，理论联系实践进行分析，综合，类比判断和鉴别诊断，并最终给出正确的决策的问题处理方法
